Rejestracja

Wniosek przystąpienia do Polskiego Stowarzyszenia Lekarzy Weterynarii Małych Zwierząt

Wniosek należy wypełnić i wydrukować. Pusty formularz można również pobrać u dołu strony i wypełnić ręcznie, a następnie wysłać na adres PSLWMZ, 20-612 Lublin, ul. Głęboka 30.

Do wniosku należy dołączyć kserokopię przelewu składki członkowskiej w wysokości 173 zł.
Przelewu należy dokonać na konto PSLWMZ w Kredyt Banku SA, Oddz. Lublin, nr 12 1500 1520 1215 2000 8964 0000.

Po akceptacji Zarządu zostaniecie Państwo pełnoprawnymi członkami PSLWMZ o czym powiadomimy Państwa pisemnie. Zostanie również przydzielone Państwu hasło dostępu do treści tylko dla członków Stowarzyszenia.

1
Nazwisko i imię
2
Data urodzenia
3
Miejsce urodzenia
4
Tytuł i stopień naukowy
5
Adres zamieszkania
6
Adres miejsca pracy
7
Adres do korespondencji
8
Adres e-mail
9
Telefon
10
Fax
11
Działalność zawodowa
  praktyka małych zwierząt
  praktyka dużych zwierząt
  praktyka mieszana

12
Języki obce
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie PSLWMZ.
Dysponuję prawem wglądu do swoich danych, poprawiania ich lub usunięcia.

Po zapoznaniu się ze statusem proszę o przyjęcie mnie w poczet członków PSLWMZ.
  TAK
  NIE
Miejscowość _________________________     Podpis _________________________

Kontakt
POLSKIE
STOWARZYSZENIE
LEKARZY
WETERYNARII
MAŁYCH
ZWIERZĄT
20-612 Lublin, ul. Głęboka 30
tel./fax (081) 445 61 58
e-mail:
Biuro czynne:
wtorek, środa i czwartek
w godzinach 10.00 - 13.00
NIP: 712-22-93-231
REGON: P-430359202

Kredyt Bank SA O/Lublin
ul. Krakowskie Przedmieście 37
nr: 12 1500 1520 1215 2000 8964 0000